医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵蚀。然而利用信息壁垒，把医保当成“提款机”的案件仍时有发生。近日，湖南省郴州市桂阳县人民检察院通过调取侵权类案件数据与医保基金使用数据进行碰撞，成功锁定8起医保基金违规使用线索，督促追回流失基金9万余元。
2025年以来，桂阳县检察院与县医保局、公安局、法院等单位建立了《关于协同建立基本医疗保险基金监管协作机制的工作意见》，由检察院牵头调取各单位数据，打破信息壁垒，从数据比对中发现医保基金违规使用漏洞。
2026年5月，桂阳县检察院公益诉讼检察部门运用该机制进行常态化数据筛查时，发现8笔异常报销记录。经核查，8名参保人均因他人侵权受伤住院，按法律规定，此类医疗费用应由承担全部或主要责任的第三人支付，不纳入基本医疗保险基金支付范围。然而，8名涉案人员均隐瞒了第三方责任的事实，违规使用医保报销，导致9万余元国有财产流失。
目前，桂阳县检察院已通过制发检察建议督促相关行政机关追回流失基金。接下来，将持续跟进整改情况，不断完善医保基金监管协作机制，守护每一分救命钱。
检察官说法：
医保报销为什么不能“两边赔”？
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《社会保险基金先行支付暂行办法》
第十一条：个人已从第三人获得医疗费用赔偿的，需主动退还医保先行支付的相应款项；若拒不退还，社保经办机构可依法扣减相关待遇或提起诉讼。
也就是说，如果你被别人撞伤，医疗费应由肇事方出；如果肇事方暂时没钱，可以申请医保基金先行支付，但医保基金随后会向肇事方追偿。绝不能隐瞒真相，把医保当成“兜底”用。
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
对于骗取医保基金的行为，相关部门除责令退回基金外，还可对当事人处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
检察官提醒
如果您或家人遇到以下情形，请务必注意：
1.因交通事故、打架斗殴、故意伤害等侵权行为受到伤害，且有明确责任方的，医疗费应由责任方承担，不能使用医保报销。
2.若责任方暂时无力支付，可申请医保基金先行支付，但必须如实说明情况，由医保部门审核。
3.切勿心存侥幸，签署“无第三方责任”虚假承诺书。一旦被发现，或将面临严厉处罚，构成犯罪的，还会被追究刑事责任。
来源：桂阳检察 作者：李佩霖 刘鸶雯