图为市北医院康复科主任舒锦(中)在检查患者肌张力，并为后续康复治疗做指导。魏毅摄

64岁的林先生突发脑梗死，右侧肢体偏瘫，日常起居完全无法自理，转院找床位、出院续康复、居家做照护，一件件事压得全家犯难。如今，静安区临汾路街道的家庭医生直接走进市北医院老年康复科病房，当场完成签约，和专科医生一同查房，还提前敲定后续床位，一系列服务一站式落地。

这套全新服务模式，精准化解老年康复人群遇到的住院难、康复断、照护缺难题，补齐老年康复服务的最后一环。

林先生平日里身体还算硬朗。半年前，他因为血压、血糖控制不稳，突发急性脑梗死，落下右侧肢体偏瘫的毛病，运动、说话、进食吞咽都受到影响。急性期治疗结束后，本以为能慢慢好转，可漫长的康复期，却让一家人接连遇上三大难题。

首先是住院难。医院专科床位本就紧张，脑梗恢复期急需转入康复病房开展系统训练，可家属四处打听，始终找不到合适的床位。

其次是康复断。好不容易办理出院回到家中，社区里专业康复资源有限，子女平日工作繁忙，没法全程陪同训练。时间一长，林先生右侧肢体活动越来越受限，口齿也愈发含糊，还时常出现意识混乱的情况。起初还能靠着床头坐起，到后来只能整日卧床，四肢肌肉肉眼可见地萎缩。

最后是照护缺。女儿林女士专门请假陪护了两个月，心里满是忐忑：自己不懂专业康复手法，生怕动作不当弄伤老人；老人用药、身体指标调整也拿不准，只能频繁往医院跑。最让她焦虑的，还是担心肢体功能再也无法恢复。她坦言，父亲刚出院那段日子，全家人日夜都揪着心。

林先生的遭遇并非个例。在国内60岁以上老年群体中，每年约有580万人突发脑梗死，多数人会留下各类功能障碍等后遗症。而恢复期能否及时接受规范康复治疗，直接决定着老人后续身体机能的恢复效果。现实里，不少老年患者都和林先生一样，卡在了两难境地：大医院康复床位一床难求，回到社区又接不上专业康复服务，居家照护更是缺乏专业指导，各项服务出现明显断层。

今年5月初，事情迎来转机。静安区临汾路街道社区卫生服务中心的家庭医生卢医生主动联系了林女士，告知市北医院老年康复科正联合社区试点新服务机制，像林先生这类情况，可以在病房直接办理签约，由专科和社区医生联合查房，出院后的康复跟进也会一并安排到位。

5月上旬，林先生因肢体关节僵硬再次入住市北医院老年康复科，这一次，就医和康复流程有了全新变化。

入院当天，卢医生就带着签约设备来到病房，现场为林先生办理一对一家庭医生签约，同步完善电子健康档案，老人的诊疗信息实时流转到社区卫生服务中心系统。“以往老人住院，社区这边不了解情况，现在入院信息第一时间推送，我们能全程跟进服务。”卢医生说。

每周三上午，市北医院老年康复科主任舒锦都会带领科室团队例行查房，卢医生每次都会一同参与。查房过程中，专科医生重点评估老人肢体肌力、关节活动情况，根据恢复状态调整康复训练强度；家庭医生则紧盯高血压、糖尿病等基础病管控，同时结合老人实际情况，商讨居家环境防跌倒改造方案。

经过两周的系统康复训练，林先生的状态明显好转，从整日卧床，到能借助轮椅出行，后来还能在旁人搀扶下短暂站立。5月28日出院前的最后一次联合查房，医护团队把后续安排交代得明明白白：出院后每周前往社区康复中心开展三次巩固训练，家庭医生每两周上门随访一次，还整理打印了家属每日辅助训练清单，同时预留24小时畅通的应急联系渠道。

林先生的康复服务之所以能无缝衔接，得益于静安区北部紧密型城市医疗健康集团的探索实践。市北医院作为集团牵头单位，携手临汾路街道社区卫生服务中心，落地三项创新服务机制。

依托信息联动，打通住院堵点。社区签约居民，无论是否经由家庭医生转诊，入住市北医院后，相关信息都会实时同步至对应家庭医生。社区与医院双向互通信息，专科床位使用情况也对社区开放，双方信息透明、对接顺畅。

依靠联合查房，避免康复中断。签约患者住院期间，家庭医生至少参与一次联合查房，全程掌握诊疗细节。院内专科针对性治疗，出院后社区长期跟进管理，形成“院内强化康复—社区维持训练—家庭日常养护”的全周期服务方案，彻底解决出院后康复停滞的问题。

借助床位直约，缓解照护压力。家庭医生可直接为签约患者预约康复专科床位，大幅简化转诊流程。患者不用来回奔波，家属也少了许多顾虑。社区医生提前熟悉患者病情，出院后给出的照护指导也更贴合实际需求。

“不少老年患者病情反复，并非治疗效果不好，而是卡在了院后衔接的中间环节。”舒锦主任表示，科室经常遇到康复后再次入院的患者，大多是因为出院后康复中断、身体功能倒退。这套联合查房机制运行半年以来，康复患者出院后的社区随访率从原先不足40%，提升至90%以上，非计划再次入院的情况也大幅减少。

舒锦也给出专业提醒：骨折、脑卒中、关节置换术后的3至6个月，是康复黄金期，一旦错过，身体功能恢复效果会大打折扣。老年康复绝非简单居家休养，必须经过专业评估、系统训练，再加上持续跟踪指导才能见效。

挑选康复机构可以重点参考三点：一是是否配备医生、治疗师、护士组成的多学科服务团队；二是有无出院后的延续性服务；三是是否借助信息化手段开展长期跟踪随访。家属千万别因为怕麻烦，就让老人长期卧床，活动越少，身体机能衰退越快，很容易陷入恶性循环。

居家照护方面，也要做好防跌倒防护：卫生间加装扶手、夜间常开小夜灯、室内地面保持干燥、日常用品摆放至随手可取的位置，老人尽量穿着防滑鞋。有过骨折经历的老人，建议请家庭医生上门评估居家环境，必要时开展适老化改造。

目前，市北医院与临汾路街道社区卫生服务中心的联合查房模式已转为常态化运作，并逐步向静安区北部医疗健康集团其他成员单位推广。接下来，集团还将打造“五床联动”医养结合整合照护模式，打通治疗、康复、护理、养老各类床位流转通道，根据老人需求灵活转换，让老年患者转诊顺畅、入住无忧、康复有效、养老安心。

来源：新民晚报 作者：特约通讯员,喻文龙,左妍